IHS	Diagnosi	ICD-10
12.1	Cefalea attribuita a disturbo da somatizzazione [F45.0]	R51

Criteri diagnostici:

Commento:

Il disturbo di somatizzazione, come definito nel DSMIV, è un disturbo polisintomatico caratterizzato da dolori ricorrenti multipli e da sintomi gastrointestinali, pseudoneurologici e a carico della sfera sessuale che si presentano per un periodo di anni con insorgenza prima dei 30 anni. Questi sintomi sono considerati, per definizione, somatoformi: cioè sono lamentele di sintomi fisici indicativi di, ma non pienamente spiegati da, una condizione medica o dal(i) diretto(i) effetto(i) di una sostanza. Negli Stati Uniti il disturbo si ritrova in modo predominante nelle donne, nelle quali il rischio nel corso della vita è stimato pari al 2%, con un rapporto femmine/maschi approssimativamente di 10:1. In altre culture questo rapporto non è così alto (per es., tra i greci e tra i portoricani).

Va notato che il corteo sintomatologico richiesto dal DSM-IV è piuttosto ampio: nel corso della vita il paziente deve aver presentato un minimo di 8 sintomi somatoformi, ciascuno dei quali così grave da indurre alla richiesta di trattamento medico o all’assunzione di medicinali (prescritti dal medico o da banco) o da compromettere il funzionamento della persona (per es., causando perdita di giorni di lavoro). Il DSM-IV ha fissato una soglia elevata per ridurre i falsi positivi, più in particolare la possibilità che i sintomi “non spiegati” siano di fatto parte di una condizione medica complessa e non ancora diagnosticata, con presentazione sintomatologica variabile come la sclerosi multipla o il lupus eritematoso sistemico. I disturbi somatoformi con meno di 8 sintomi sono diagnosticati nel DSM-IV come Disturbo somatoforme indifferenziato. Stante la difficoltà e l’incertezza associate con questa diagnosi, A12.6 Cefalea attribuita a disturbo somatoforme indifferenziato è inclusa solo nell’Appendice.

Per verificare che la cefalea sia parte della presentazione del disturbo da somatizzazione è importante chiedersi se il paziente abbia una storia di disturbi somatici multipli, poiché in un determinato momento il paziente potrebbe essere focalizzato su un particolare disturbo. Si consideri il seguente caso (da Yutzy, 2003):

Una donna di 35 anni lamentava una cefalea gravissima, “come un coltello piantato da dietro la testa fino agli occhi” e altri episodi cefalalgici virtualmente quotidiani. Dopo che indagini mediche e neurologiche non erano riuscite a indicare alcuna eziologia specifica per la cefalea, si è rivelata illuminante la raccolta dei sintomi pregressi. La paziente riferiva infatti anche una storia di altri dolori, incluso quello addominale che era associato talvolta a nausea e vomito, periodi di stipsi seguiti da diarrea che avevano richiesto indagini diagnostiche per eventuali affezioni della colecisti o per ulcera peptica senza risultati significativi, nonché dolore “in tutte le mie articolazioni”, ma in particolare a carico delle ginocchia e della schiena che, secondo la paziente, avrebbero condotto a una diagnosi di artrite degenerativa all’età di 27 anni, in assenza di deformità di rilievo nel corso degli anni. La signora aveva presentato problemi mestruali sin dal menarca, caratterizzati da dolore che la costringeva a letto e flussi eccessivi con “grossi coaguli bluastri”, che si erano risolti solo in seguito a isterectomia due anni prima, all’età di 33 anni. Madre di quattro figli, riferiva una lunga storia di problematiche sessuali, inclusa una dispareunia (dolore durante il rapporto). Nel corso della sua vita sessuale aveva raggiunto raramente l’orgasmo e “per anni” non ne aveva ricavato alcun piacere. Le era stata inoltre diagnosticata la presenza di “utero retroverso”. Riferiva episodi di vista annebbiata con “macchie” davanti agli occhi, che la costringevano a interrompere il lavoro, e altri episodi durante i quali non riusciva a sentire nulla, “come se qualcuno mi mettesse le mani sulle orecchie”.  Riferiva inoltre periodi di tremore incontrollabile e la sensazione di perdere il controllo del proprio corpo, ragion per cui fu sottoposta a indagine epilettologica. Riferiva che, talvolta, aveva avuto paura di avere qualche malattia medica grave, ma “con tutti gli accertamenti cui mi sono sottoposta fino a oggi, sono sicura che avrebbero trovato qualcosa”.

Come è risultato evidente dopo una anamnesi medica completa, la cefalea era parte di una sindrome ben più ampia. Questa donna aveva avuto molteplici disturbi fisici con insorgenza prima dei 30 anni che non avevano avuto una spiegazione medica adeguata, erano sufficientemente gravi da indurla a sollecitare l’attenzione medica e interessavano una varietà di organi e apparati da soddisfare i criteri del DSM-IV per il Disturbo da somatizzazione (cioè, almeno quattro sintomi dolorosi [cefalea, dolore addominale, dolore alla schiena e dolore alle ginocchia], almeno due sintomi gastrointestinali non dolorosi [nausea, vomito, diarrea e stipsi], almeno un sintomo della sfera sessuale o riproduttiva [dispareunia, flusso mestruale eccessivo, perdita del piacere sessuale] e almeno un sintomo pseudoneurologico [udito ovattato, tremori incontrollabili, visione offuscata, macchie nel campo visivo]). Pertanto, la cefalea di questa signora dovrebbe essere correttamente diagnosticata come 12.1 Cefalea attribuita a disturbo da somatizzazione.